区域和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和药物使用作用的比较

冲动开颅法术 ( a wake craniotomy ， AC) 通时常被显然是截肢大脑视神经中所心区附近的最佳 暴力手段。 冲动 症状 的脑基本功能 取向可以在可避免 重击 中所心区 脑组成员织 的同时， 使外科心理医生 尽可能 做出明智的实时决断以构建 的 截肢 。 AC 的出台通时常是有可选择持续性的，各不相同位置、性疾病、移植手法术考量，偏爱是症状的投身于意愿。过去， 开颅移植手法术的 症状 不太但会随之而来 无可避免的 法术后呼吸困难， 而这种呼吸困难往往 未 悉数 前提治疗 。 为了实现前提的呼吸困难管理者，最时常 用 的解决方案 是可用 类解毒剂和非类特别内部设计制剂， 如对乙酰氨基酚。然而类固醇 产生的吞鸳鸯起到 不太但会干扰症状的法术后最初脑部 基本功能 检验， 甚至 避免仅仅恢复缺失。 范围（ regional anesthesia ， RA ）中所的鞋子脑部受阻是出台 AC 的主要东南侧理过程，也 是大大降低法术中所和法术后呼吸困难的理想解决方案， 可以 较大限度 的 减缓类固醇 可用 及其 征状， 如恶心和胃痛。 并且 AC 和 RA 的应用还可以缩短症状的 重症监护室 (ICU) 小时 和休养小时 (LOS) ，作出贡献法术后仅仅恢复。为了检验这些结果， 2021 年 6 月， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，相对较 RA 与浑身 (general anesthesia ， GA) 对开颅移植手法术症状法术后呼吸困难、 类固醇的可用 及其 具体的征状 （ 胃痛和恶心 ）的受到影响。 旨在

相对较范围(RA)下顺利完成的“冲动”与在浑身(GA)下顺利完成的“呼吸”略眶部开颅法术的法术后病程，以探讨两者对法术后仅仅恢复、呼吸困难、类固醇的可用及具体的征状的受到影响。

法则 症状筛选 经的机构审查委员会审批（ID 18-002077）对2017年1月至2018年12月拒绝接受幕上中轴内截肢移植手法术的症状顺利完成了回顾持续性的左表格研究工作。归入国际标准：较宽出血拒绝接受翼点或略眶开颅移植手法术的成年症状(左图1)。排除国际标准为法术前所有可用类固醇、慢持续性呼吸困难病史、对具体制剂(类固醇、罗哌卡因等)过敏、严重合并症(即ASA分级 IV)以及急诊症状。由两位外科心理医生筛选拟在行AC的症状，主要依据包括: 位于前所旁扣带回、关键中所心区、运动和/或言语具体范围；基本功能持续性磁共振核磁共振；预期脑部基本功能肥大；症状联合决断以及法术前所中所风病史 。

管理者

“冲动”开颅移植手法术的范围和反应物吞鸳鸯

所有拟在行AC的症状仅有在法术前所等待区顺利完成鞋子受阻：前所检验后，确立上皮细胞动脉通路，动脉十二指肠从右美托咪定0.5μg/kg/min，十二指肠多于10分钟，顺利完成鞋子受阻时可根据所需动脉施用50-100ug芬太尼特别内部设计消炎。受阻的脑部包括眶上脑部、杆件上脑部、下颌骨眶脑部、舌眶脑部、伴大脑部和伴小脑部(左图2)。受阻较宽(即患侧)舌眶和下颌骨眶脑部，其余脑部仅有双侧受阻以达到三钉式Mayfield背架钉入点（2个伴骨和1个前所略）。每个臀部施用2-5ml0.5%罗哌卡因另加1:20万胺类，连续持续性(local anesthesia，LA)将近用量25-30ml。在转至移植手法术室前所，通过症状反馈鞋子冷感（冰感）的减退以确认缺点。

转至移植手法术室后，给悉数持续十二指肠从右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以必要症状宽敞。此时开通第二条上皮细胞动脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因另加1:20万胺类连续持续性浸润背钉钉入臀部，必要每个臀部鞋子吞木无痛觉。由于移植手法术渗透到在此期间眶肌骨膜分离时诱导祚著，因此仅通过绕过舌眶脑部和下颌骨眶脑部的皮支很难有效持续性深层组成员织，所需外科心理医生略外减低连续持续性（5-10 mL 2% 利多卡因另加1:20万 胺类）（左图 3） 在移植手法术渗透到在此期间继续十二指肠从右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并渗透到出硬脑膜。从停止吞鸳鸯到能顺利完成大脑视神经取向和脑部系统检验所需约 30 分钟。在切开硬脑膜前所，可以用微型施用器(25号针)在硬膜射向2%利多卡因顺利完成连续持续性（左图4）。视神经取向在此期间可避免可用所有吞鸳鸯剂，必要时动脉滴注少量芬太尼特别内部设计消炎。视神经取向和出血截肢完成后仅仅恢复从右美托咪定和丙泊酚十二指肠直至移植手法术切口缝合。移植手法术渗透到和缝合过程中所反应物吞鸳鸯，维持OAAS打分4分（症状胃痛，但可被诱导呼唤 ）。 “呼吸”开颅移植手法术的浑身吞 鸳鸯 拒绝接受GA下开颅移植手法术的症状可用丙泊酚、芬太尼、罗库乙基铵或维库乙基铵顺利完成抑止后在行腹腔插管，维持可用丙泊酚100-200mg/kg/min和从右美托咪定 0.5 μg/kg/min动脉十二指肠，芬太尼根据心理医生的判断间断给药。背架钉入东南侧与冲动开颅移植手法术十分相似悉数以连续持续性浸润，以西移动钉入的交感反应。对全吞下在行运动视神经取向的症状，悉数十二指肠瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时可避免可用肌松药。移植手法术结束立即，停用所有药，适时给悉数肌松拮抗剂(舒不够葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，法术后拔管 。

围法术期管理者

所有症状在移植手法术开始立即分别动脉施用地塞米松10mg、左乙拉普坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。法术前所给悉数对乙酰氨基酚1000mg动脉施用,法术后1000mg换成本品每天4次。法术后类固醇可用方案包括：本品羟考酮5-10mg每4-6小时一次可用中所度呼吸困难；动脉施用氢酮0.2mg可用重度呼吸困难。昂丹司琼4mg动脉施用可用预防恶心。所有症状仅有可用三钉式Mayfield背架，法术中所仅有取轻度侧卧位，所有症状法术后仅有转入重症监护室多于待一先于。

统计数据整理

统计数据整理包括人口统计统计信息和移植手法术特征如大小、病症学、移植手法术持续小时和截肢范围。主要结果包括法术中所可用类固醇量(芬太尼ug)、第一次可用类固醇的小时、法术后(postoperative day，POD)第二天可用类固醇量转换为本品毫克百万吨(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从法术前所检验到POD 第二天的数字呼吸困难打分（0-10分）、法术后立即到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)吞鸳鸯打分。次要结果包括法术前所和法术后中所风癫痫次数、法术前所和法术后卡氏基本功能稳定状态打分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脑部基本功能重击、ICU停留小时和休养总小时。脑部基本功能重击被显然是随访2到3个月后仍持续广泛存在且并未另加强的基本功能障碍。法术后KPS打分基于POD1的脑部系统核查检验。

统计归纳

根据报道开颅法术后最初呼吸困难祚著，因此本研究工作的主要目标是调查结果法术后最初 (POD 0) 的呼吸困难和类固醇可用上述情况。该小时段与在 ICU 中所密切联系监控急持续性脑部系统改变的所需具体，这些改变不太可能被GA和类固醇的残留起到所祚露。因此，可用双抽取t筛选、卡方筛选和 Wilcoxon 筛选来已确定GA和RA症状对上述精确测量结果的关连。分类变量以计数表示，连续变量以平仅有数表示。P ＜0.05被显然具统计学意义。

结果

共有91例符合入选国际标准症状(35例 GA 和56例 RA)经翼点入路在行开颅截肢法术。如表1所示，4组成员症状的人口统计统计学和其他法术前所特征十分相似。然而，在 RA 组成员中所中所风癫痫比 GA 组成员不够为广泛(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要因素是可选择冲动移植手法术基于中所风的脑电左图取向。根据2017年美国瘤世界卫生组成员织分类法归纳了各个亚组成员，GA和RA 症状在这各个方面并未祚著歧异。

尽管4组成员的移植手法术小时和护理人员小时十分相似，但GA组成员症状法术中所可用芬太尼的量不够多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同小时段检验症状呼吸困难：法术前所、法术后立即，以及POD 0、1 和 2。GA组成员症状呼吸困难打分在法术后立即（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）不够高。与RA组成员相对，GA组成员在移植手法术后的初步检验中所也不够有不太可能出现重度呼吸困难（数字打分量表打分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 症状呼吸困难在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)十分相似。

4组成员法术后类固醇的市场需求也广泛存在祚著歧异，GA组成员比RA组成员不够早所需类固醇治疗爆发持续性呼吸困难 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0在此期间GA 组成员中所只有1名症状(2.86%)不所需类固醇治疗爆发持续性呼吸困难，而RA 组成员有8名症状（23.21%）不所需可用类固醇。

GA组成员症状POD0在此期间类固醇总市场需求量也祚著不够高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但4组成员在POD1和POD2在此期间十分相似（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA组成员相对，RA组成员症状在POD0的在此期间胃痛（ RASS低于零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2在此期间胃痛在RA组成员和GA组成员之间歧异并未统计学意义。RA组成员和GA组成员症状在POD0在此期间分别有27%和39% (P = 0.23) 出现恶心，4组成员法术后仅仅恢复无其他歧异（表 2）。4组成员间的法术后结果，包括 KPS打分、截肢范围、病症学、中所风癫痫和脑部基本功能重击结果歧异难以已确定，ICU停留小时和休养小时组成员间并未歧异（表 3）。

探讨

冲动开颅法术是一种主要应可用截肢大脑中所心区附近幕上的应用，然而这种移植手法术的高血压正在演变。近年来，AC的高血压已经扩大到多种位置和病症的。在并未外科移植手法术和症状禁忌症的上述情况下，AC在呼吸困难管理者、症状调查结果结果和休养天数各个方面不太可能有利于移植手法术后的的仅仅恢复。构建RA高血压和应用(如鞋子受阻)作为围法术期特别内部设计暴力手段为大幅提高开颅移植手法术法术后仅仅恢复提供不够进一步。一些的机构已经成功证明在行冲动开颅截肢法术症状可以当天出院，这归因于范围和鞋子受阻联合应用，可避免了浑身及其征状。

正确东南侧理过程法术后呼吸困难也是一个关键的考量因素，因为它涉及到类固醇的可用、吞鸳鸯水平、恶心以及症状整体而言体会。开颅移植手法术后的呼吸困难过去被忽视或者阐释，避免治疗不足。对开颅移植手法术法术后呼吸困难的捕捉到持续性研究工作表明，三分之二的症状随之而来中所度至重度呼吸困难，其中所大多数病例(86%)描述为浅表呼吸困难而非深部呼吸困难。一项关于GA下开颅移植手法术法术后呼吸困难的大型研究工作注意到，55% 的症状表现中所度至重度呼吸困难，大部分呼吸困难 (87%) 起因在法术后前所 24 小时内。这些结果互换我们在GA组成员中所的注意到，即大部分呼吸困难起因在法术后最初(POD0)。

相反，在同一小时间隔内，RA组成员症状表现出较大程度的呼吸困难大大降低，并且严重呼吸困难的症状比例也祚著降低。因此，拒绝接受AC的症状法术后上述情况不够好，这种呼吸困难歧异不仅祚著，而且是某种程度的。本研究工作中所近四分之一拒绝接受RA外科移植手法术的症状在法术后不所需立即可用类固醇。相对GA 组成员，RA组成员在症状法术后可用类固醇的间隔小时也不够长，并且围法术期类固醇的总市场需求量也祚著低于拒绝接受GA的症状。通过大大降低症状法术后呼吸困难水平从而减缓类固醇的市场需求，临床心理医生可以不够另加谨慎地可用类固醇，并且减缓休养在此期间类固醇市场需求和可用也对曾一度类固醇依赖的风险产生不遗余力受到影响。此外，法术后呼吸困难水平另加强与症状调查结果结果大幅提高也息息具体，呼吸困难大大降低不太可能是在拒绝接受AC的症状中所注意到症状调查结果结果大幅提高的主要因素。正如RA组成员POD0 在此期间RASS打分另加强所凸显的，当症状在法术后感到相对之下的吞鸳鸯不够多的宽敞，不够有利于症状不够不遗余力地配合法术后护理人员。开颅移植手法术法术后最初监控症状的急持续性脑部系统改变至关关键，这些并发症不太但会被类固醇具体的征状（如胃痛）所祚露，因此RA 应用对于监控法术后并发症起到祚著。

GA与RA联合应用从而获得最佳的法术后消炎可以作为并未冲动移植手法术指征症状的替代方案。过去研究工作表明鞋子LA受阻并能大大降低GA在此期间移植手法术诱导引起的呼吸困难。然而，皮肤感觉脑部的连续持续性浸润不太可能无可前提受阻鞋子深层的呼吸困难，磁共振下引导RA应用不太但会大幅提高。本研究工作并并未涉及这种联合法则或替代鞋子受阻的应用，但该研究工作表明鞋子受阻可以作为在GA下顺利完成开颅移植手法术的特别内部设计暴力手段。当症状不适合AC时，脑部团队可以提供GA/RA 联合法则，从而减缓法术后呼吸困难和类固醇的可用，这不太可能之后另加强法术后脑部检验结果。

作为一项回顾持续性研究工作，本研究工作结果在合理持续性各个方面广泛存在局限持续性，和移植手法术团队的多个成员在症状可选择和症状管理者各个方面广泛存在混因素。与此相反，拒绝接受AC的症状不够有不太可能有中所风病史，这归因于移植手法术可选择，AC法则不够适合可用法术中所记录中所风出血的脑电左图。本研究工作注意到，与RA组成员相对，GA 组成员法术后恶心和痉挛 (PONV) 的死亡率略高，但这种歧异并未统计学意义，因此这项研究工作不太可能对PONV的研究工作缺乏说服力。进一步调查结果该移植手法术人群中所PONV 的风险，所需不够大的抽取量，并详细归纳PONV及其多种风险因素。研究工作者也并未注意到法术后结果广泛存在祚著歧异，这主要是由于本研究工作内部设计初衷却是。有回顾持续性研究工作报道在AC下顺利完成胶质瘤截肢法术或中所风移植手法术对故事情节有益。对脑部学/学故事情节的进一步研究工作也所需大量抽取，并且所需对众多协变量顺利完成亚组成员归纳。本研究工作也很难已确定ICU停留小时和休养小时的歧异，这主要由于研究工作者所在的机构的与此相反临床工作系统内部设计规定所有开颅移植手法术症状在移植手法术后仅有所需在ICU 度日多于一先于。研究工作者显然在下一代的研究工作中所可以已确定都由成员开颅移植手法术症状的亚群在法术后避开转至ICU，从而不太可能缩短整体而言休养小时。

之后，一项相对较GA与RA下开颅移植手法术的前所瞻持续性数据分析试制将并能阐明症状休养、罹患和境遇准确持续性的短期和曾一度某种程度。然而，将具阻碍大脑语言中所心区的症状随机资源分配到GA组成员被广泛显然是违背的。尽管如此，下一代的前所瞻持续性研究工作可以将RA下开颅移植手法术的起到扩展到非语言中所心区，并另加强症状的肾功能和临床工作系统内部设计。

得出结论

正如在 ACs证明的那样，RA通过祚著减缓法术后呼吸困难、类固醇可用和法术后胃痛在略眶开颅移植手法术中所具极为关键起到。RA作出贡献症状仅仅恢复不太可能并能扩大ACs的高血压，使其不仅仅局限于中所心区的移植手法术，并且RA与GA 联合并能大大降低开颅移植手法术后的呼吸困难。下一代的研究工作所需探索各种RA应用，以另加强鞋子受阻的缺点，同时大幅提高症状的宣教以及开颅移植手法术中所RA的可在行持续性。

背背是道的点评

脑部外科的发展给带来了属于自己过关斩将，冲动开颅移植手法术（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在脑部外科移植手法术中所的倡导，其旨在是为了精准取向脑部中所心区出血，仅仅或者较大限度的截肢，较大程度的保护症状的脑基本功能，从而使症状的语言、运动及感觉中所心区得以保存，可避免重击出血毗邻的正时常脑组成员织，作出贡献法术后快速休养，缩短休养天数，减缓休养费用，并大幅提高症状的境遇准确持续性。

AC成功的极为关键各不相同心理医生、移植手法术心理医生及症状的良好沟通和相互配合，法则的可选择和东南侧理过程，管理者的安全与否会直接受到影响到外科移植手法术的成败，随着应用、外科移植手法术应用和脑部基本功能监控应用的不断大幅提高，冲动开颅应用从传统意义全吞-呼唤-全吞（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的监护下管理者应用（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中所症状只会在视神经取向时被呼唤，而MAC中所症状用时是冲动的。范围（regional anesthesia，RA）中所的鞋子脑部受阻是出台AC消炎的极为关键，一般所需受阻的鞋子脑部包括：框上脑部、杆件上脑部、舌眶脑部、伴大神级、伴小脑部、下颌骨眶脑部。虽然鞋子受阻可以绕过皮肤切割呼吸困难，但不能绕过颅内脑部，目前所已有局吞药能满足脑部外科开颅移植手法术用时消炎的市场需求，法术中所不可可避免的要可用吞鸳鸯和类消炎制剂，这要求心理医生对制剂的药量、酸度、小时准确把握，对心理医生是巨大的过关斩将。同时有成果的医务人员对法术中所不太可能起因的并发症或困局事件做好应对按计划，必要症状东南侧于但会吞鸳鸯、宽敞无痛并准确无误的配合移植手法术心理医生的指令。开颅移植手法术的方式可选择，所需考量症状自身的罹患、移植手法术的市场需求、监护设备上述情况下，不够关键的是心理医生的知识和成果。

本研究工作的得出结论得出得出结论了RA通过祚著减缓法术后呼吸困难、类固醇可用和法术后胃痛在AC起到不遗余力的起到，也预设着RA/GA联合在其他非中所心区开颅移植手法术中所的应用发展前所景。制剂和法则的可选择对于移植手法术治疗症状肾功能的受到影响日渐成为围法术期医学工作的热点和焦点。

转译：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始古文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.