区域和全身对减少额颞叶开颅手术症状术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

做梦开颅奥义 ( a wake craniotomy ， AC) 举则有来说正因如此是切掉大神经系统中所心区里周边地区的最佳 目的。 做梦 病征 的大脑特性 聚焦可以在则会 重击 中所心区里 大脑四秘密组织 的同时， 使眼科内科医生 能够 做纯露早先的实时协调以优化 的 切掉 。 AC 的全面实施举则有来说是有必需特质的，得用决于后方、外科展示纯露、切除考比率，更是是病征的参与期望。过去， 开颅切除的 病征 也许但会经历 剧烈的 奥义后眼部， 而这种眼部往往 未 予 适当用药 。 为了实现适当的眼部负责管理，最常 用 的作法 是运用于 类止痛本品和非类主要用途本品物， 如低剂比率。然而镇静剂 导致的焦虑依赖性特质 也许但会依赖性性病征的奥义后愈来愈早大大脑 特性 评核， 甚至 加剧丧失不良。 区里域（ regional anesthesia ， RA ）中所的外衣大大脑阻碍是全面实施 AC 的主要处理方式将，也 是减缓奥义中所和奥义后眼部的理想作法， 可以 最大限度 的 减低镇静剂 运用于 及其 抗抑郁本品， 如羞耻和呕吐。 并且 AC 和 RA 的运用于还可以较长病征的 住院治疗强制执行室 (ICU) 回头时间 和就医回头时间 (LOS) ，推动奥义后丧失。为了评核这些结果， 2021 年 6 翌年， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，较为 RA 与脸部 (general anesthesia ， GA) 对开颅切除病征奥义后眼部、 镇静剂的运用于 及其 无关的抗抑郁本品 （ 呕吐和羞耻 ）的严重影响。 借以

较为区里域(RA)下完成的“做梦”与在脸部(GA)下完成的“REM”布背侧部开颅奥义的奥义后发病，以深补探讨两者对奥义后丧失、眼部、镇静剂的运用于及无关的抗抑郁本品的严重影响。

原理 病征筛选 经行政部门审查委员但会批准（ID 18-002077）对2017年1翌年至2018年12翌年给予幕上轴内切掉切除的病征完成了回顾特质的绘出表科兼修研究。划定基准：单侧病变给予翼点或布背侧开颅切除的成年病征(绘出1)。排除基准为奥义同一时间有运用于镇静剂、慢特质眼部病简史、对无关本品物(镇静剂、罗哌卡因等)感冒、严重合并症(即ASA分级 IV)以及急诊病征。由两位眼科内科医生筛选拟行AC的病征，主要依据都有: 位于同一时间旁扣带回、更为重要特质中所心区里、群众运动和/或言行无关区里域；实用特质医兼修影像超声；预期大大脑特性缺损；病征合作协调以及奥义同一时间抑郁症病简史 。

负责管理

“做梦”开颅切除的区里域和滴定焦虑

所有拟行AC的病征除此以外在奥义同一时间回头区里完成外衣阻碍：同一时间评核后，建立联系则有冠状动脉通路，冠状动脉十二指肠赞善美托咪定0.5μg/kg/min，十二指肠非常较少10分钟，完成外衣阻碍时可根据只能肌肉注射50-100ug芬太尼主要用途利尿。阻碍的大大脑都有颊上大大脑、滑车上大大脑、下颌骨背侧大大脑、安得背侧大大脑、摇大大大脑和摇小大大脑(绘出2)。阻碍单侧(即患侧)安得背侧和下颌骨背侧大大脑，其余大大脑除此以外双侧阻碍以超纯露三钉式Mayfield头架钉补点（2个摇骨和1个同一时间布）。每个各部位注射2-5ml0.5%罗哌卡因特1:20万激素，盐务部(local anesthesia，LA)总共使用比率25-30ml。在进补切除室同一时间，通过病征一个系统外衣冷感（冰感）的减退以确认视觉效果。

进补切除室后，得不到小规模十二指肠赞善美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以保障病征人特质化。此时开通第二条则有冠状动脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因特1:20万激素盐务部经年累翌年头钉钉补各部位，保障每个各部位外衣晕眩无反射特质。由于切除渗透到之前背侧肌骨膜分离时激发纯着，因此仅通过阻碍安得背侧大大脑和下颌骨背侧大大脑的皮支未有效地深层四秘密组织，只能眼科内科医生布外增特盐务部（5-10 mL 2% 利多卡因特1:20万 激素）（绘出 3） 在切除渗透到之前在此之后十二指肠赞善美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并渗透到纯露硬大脑膜。从暂时中止焦虑到能完成大神经系统聚焦和大大脑系统评核只能约 30 分钟。在切开硬大脑膜同一时间，可以用微型注射器(25号针)在硬膜射2%利多卡因完成盐务部（绘出4）。皮层聚焦之前则会运用于所有焦虑剂，必要时冠状动脉滴注较少比率芬太尼主要用途利尿。皮层聚焦和病变切掉完成后丧失赞善美托咪定和丙泊酚十二指肠直至切除切口缝合。切除渗透到和缝合更进一步中所滴定焦虑，保持OAAS平均分4分（病征呕吐，但可被激发唤醒 ）。 “REM”开颅切除的脸部麻 酣 给予GA下开颅切除的病征运用于丙泊酚、芬太尼、罗库吡啶腈或维库吡啶腈完成正向后行口腔插管，保持运用于丙泊酚100-200mg/kg/min和赞善美托咪定 0.5 μg/kg/min冠状动脉十二指肠，芬太尼根据内科医生的判断间断给本品。头架钉补处与做梦开颅切除近似于为由盐务部经年累翌年，以移向钉补的促反应。对全麻西行群众运动皮层聚焦的病征，予十二指肠瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时则会运用于肌松本品。切除结束即刻，停用所有本品，更进一步得不到肌松低剂比率(舒愈来愈磷酸化 0.2 -0.4 mg/kg)，奥义后拔管 。

围奥义期负责管理

所有病征在切除开始即刻分别肌肉注射地塞米松10mg、左乙拉尼坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。奥义同一时间得不到低剂比率1000mg肌肉注射,奥义后1000mg替换成用药每天4次。奥义后镇静剂运用于拟议都有：用药羟考酮5-10mg每4-6同一时间一次用于中所度眼部；肌肉注射氢酮0.2mg用于重度眼部。昂丹司琼4mg肌肉注射用于预防措施羞耻。所有病征除此以外运用于三钉式Mayfield头架，奥义中所除此以外得用轻度侧卧位，所有病征奥义后除此以外转补住院治疗强制执行室非常较少待一晚。

数据收集

数据收集都有人口总数信息和切除不同之处如微小、病理兼修、切除小规模回头时间和切掉范围。主要结果都有奥义中所运用于镇静剂比率(芬太尼ug)、第一次运用于镇静剂的回头时间、奥义后(postoperative day，POD)第二天运用于镇静剂比率转换成为用药毫克当比率(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从奥义同一时间评核到POD 第二天的进制眼部平均分（0-10分）、奥义后即刻到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)焦虑平均分。次要结果都有奥义同一时间和奥义后抑郁症发作至多、奥义同一时间和奥义后卡氏特性状态平均分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、大大脑特性重击、ICU停留回头时间和就医总回头时间。大大脑特性重击正因如此是随访2到3个翌年后仍小规模普遍存在且没更佳的特性障碍。奥义后KPS平均分基于POD1的大大脑系统检查评核。

的测试

根据媒体报道开颅奥义后愈来愈早眼部纯着，因此本科兼修研究的主要目标是调查结果奥义后愈来愈早 (POD 0) 的眼部和镇静剂运用于情况。该回头时间段与在 ICU 中所密切系统对急特质大大脑系统转变的只能无关，这些转变也许被GA和镇静剂的残留依赖性特质所纯露。因此，运用于双抽样t检查和、卡方检查和和 Wilcoxon 检查和来确认GA和RA病征对上述比率度结果的关联。分类变比率以计数回应，连续变比率以平除此以外数回应。P ＜0.05正因如此较强统计兼修涵义。

结果

共有91则有完全符合补选基准病征(35则有 GA 和56则有 RA)经翼点补路行开颅切除。如表1简述，两四组病征的人口总数兼修和其他奥义同一时间不同之处近似于。然而，在 RA 四组中所抑郁症发作比 GA 四组愈来愈为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要诱因是必需做梦切除基于抑郁症的大表征聚焦。根据2017年加拿大腺世界卫生四秘密组织分类法分析了各个亚四组，GA和RA 病征在这特别没不同寻常差别。

尽管两四组的切除回头时间和保健回头时间近似于，但GA四组病征奥义中所运用于芬太尼的比率愈来愈多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同回头时间段评核病征眼部：奥义同一时间、奥义后即刻，以及POD 0、1 和 2。GA四组病征眼部平均分在奥义后即刻（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）愈来愈高。与RA四组相较为，GA四组在切除后的初步评核中所也愈来愈有也许纯露现重度眼部（进制平均分比率表平均分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病征眼部在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)近似于。

两四组奥义后镇静剂的供给也普遍存在不同寻常差别，GA四组比RA四组愈来愈早只能镇静剂用药爆发特质眼部 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0之前GA 四组中所只有1名病征(2.86%)不只能镇静剂用药爆发特质眼部，而RA 四组有8名病征（23.21%）不只能运用于镇静剂。

GA四组病征POD0之前镇静剂总存比率也不同寻常愈来愈高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两四组在POD1和POD2之前近似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA四组相较为，RA四组病征在POD0的之前呕吐（ RASS最低零）较较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2之前呕吐在RA四组和GA四组之间差别没统计兼修涵义。RA四组和GA四组病征在POD0之前分别有27%和39% (P = 0.23) 纯露现羞耻，两四组奥义后丧失无其他差别（表 2）。两四组间的奥义后结果，都有 KPS平均分、切掉范围、病理兼修、抑郁症发作和大大脑特性重击结果差别难以确认，ICU停留回头时间和就医回头时间四组间没差别（表 3）。

提问

做梦开颅奥义是一种主要运用于于切掉大大脑中所心区里周边地区幕上的技奥义，然而这种切除的脸部特质正试绘出过渡到。近年来，AC的脸部特质已经拓展到多种后方和病理的。在没外科切除和病征禁忌症的情况下，AC在眼部负责管理、病征评鉴和就医冬至特别也许不利于切除后的的丧失。优化RA脸部特质和技奥义(如外衣阻碍)作为围奥义期主要用途目的为大大提高开颅切除奥义后丧失发放机但会。一些行政部门已经获得成功断言行做梦开颅切除病征可以傍晚开刀，这归因于区里域和外衣阻碍联合行动运用于，则会了脸部及其抗抑郁本品。

正确处理方式将奥义后眼部也是一个更为重要特质的选择诱因，因为它牵涉到镇静剂的运用于、焦虑电子技术水平、羞耻以及病征整体感受。开颅切除后的眼部即使如此正因如此或者合理化，加剧用药不足。对开颅切除奥义后眼部的观察特质科兼修研究证明，三分之二的病征经历中所度至重度眼部，其中所大多数确诊(86%)详细描述为浅表眼部而非凹陷处眼部。一项关于GA下开颅切除奥义后眼部的大型科兼修研究见到，55% 的病征展示纯露中所度至重度眼部，大部分眼部 (87%) 发生在奥义后同一时间 24 同一时间内。这些结果完全一致我们在GA四组中所的见到，即大部分眼部发生在奥义后愈来愈早(POD0)。

相反，在同一回头时间较宽内，RA四组病征展示纯露纯露最大总体的眼部减缓，并且严重眼部的病征比则有也纯着降低。因此，给予AC的病征奥义后情况愈来愈好，这种眼部差别不仅不同寻常，而且是必定的。本科兼修研究中所近四分之一给予RA外科切除的病征在奥义后不只能立即运用于镇静剂。相较为GA 四组，RA四组在病征奥义后运用于镇静剂的都只也愈来愈长，并且围奥义期镇静剂的总存比率也不同寻常最低给予GA的病征。通过减缓病征奥义后眼部电子技术水平从而减低镇静剂的供给，外科内科医生可以愈来愈特谨慎地运用于镇静剂，并且减低就医之前镇静剂供给和运用于也对经常性镇静剂依赖性的效用导致务实严重影响。此外，奥义后眼部电子技术水平更佳与病征评鉴大大提高也息息无关，眼部减缓也许是在给予AC的病征中所见到病征评鉴大大提高的主要诱因。正如RA四组POD0 之前RASS平均分更佳所突纯的，当病征在奥义后倍感愈来愈较少的焦虑愈来愈多的人特质化，愈来愈不利于病征愈来愈务实地因应奥义后保健。开颅切除奥义后愈来愈早系统对病征的急特质大大脑系统转变至关更为重要特质，这些肝硬化也许但会被镇静剂无关的抗抑郁本品（如呕吐）所纯露，因此RA 技奥义对于系统对奥义后肝硬化依赖性特质纯着。

GA与RA联合行动运用于从而获得最佳的奥义后利尿可以作为没做梦切除指征病征的替代拟议。即使如此科兼修研究证明外衣LA阻碍借以减缓GA之前切除激发激起的眼部。然而，黏膜好像大大脑的盐务部经年累翌年也许没法适当阻碍外衣深层的眼部，放疗下引导RA技奥义也许但会大大提高。本科兼修研究并没牵涉这种联合行动原理或替代外衣阻碍的技奥义，但该科兼修研究证明外衣阻碍可以作为在GA下完成开颅切除的主要用途目的。当病征不适合AC时，大大脑设计团队可以发放GA/RA 联合行动原理，从而减低奥义后眼部和镇静剂的运用于，这也许最终更佳奥义后大大脑评核结果。

作为一项回顾特质科兼修研究，本科兼修研究结果在普遍特质特别普遍存在盐务限特质，和切除设计团队的多个的组织在病征必需和病征除此以外普遍存在混杂诱因。如同一时间所述，给予AC的病征愈来愈有也许有抑郁症病简史，这归因于切除必需，AC原理愈来愈适合用于奥义中所记录抑郁症病变的大表征。本科兼修研究见到，与RA四组相较为，GA 四组奥义后羞耻和呕吐 (PONV) 的死亡率稍高，但这种差别没统计兼修涵义，因此这项科兼修研究也许对PONV的科兼修研究缺乏说服力。进一步调查结果该切除老年人中所PONV 的效用，只能巨大的抽样比率，并详细分析PONV及其多种效用诱因。科兼修科兼修界也没见到奥义后结果普遍存在不同寻常差别，这主要是由于本科兼修研究结构设计意在并非如此。有回顾特质科兼修研究媒体报道在AC下完成胶质腺切除或抑郁症切除对结盐务可得用。对大大脑兼修/兼修结盐务的进一步科兼修研究也只能大比率抽样，并且只能对众多协变比率完成亚四组分析。本科兼修研究也未确认ICU停留回头时间和就医回头时间的差别，这主要由于科兼修科兼修界所在行政部门的如同一时间所述外科工作流程订明所有开颅切除病征在切除后除此以外只能在ICU 度过非常较少一晚。科兼修科兼修界忽视在下一代的科兼修研究中所可以确认一四组开颅切除病征的亚群在奥义后避开进补ICU，从而也许较长整体就医回头时间。

最后，一项较为GA与RA下开颅切除的同一时间瞻特质随机对照试验中所将借以阐明病征痊愈、开刀和生活质比率的短期和经常性效用。然而，将较强威胁大大脑句法中所心区里的病征随机分派到GA四组被普遍忽视是抵触的。尽管如此，下一代的同一时间瞻特质科兼修研究可以将RA下开颅切除的依赖性特质拓展非句法中所心区里，并更佳病征的高血压和外科工作流程。

假设

正如在 ACs断言的那样，RA通过不同寻常减低奥义后眼部、镇静剂运用于和奥义后呕吐在布背侧开颅切除中所较强更为重要依赖性特质。RA推动病征丧失也许借以拓展ACs的脸部特质，使其不仅仅盐务限于中所心区里的切除，并且RA与GA 联合行动借以减缓开颅切除后的眼部。下一代的科兼修研究只能揭示各种RA技奥义，以更佳外衣阻碍的视觉效果，同时大大提高病征的宣教以及开颅切除中所RA的可行特质。

头头是道的都对

大大脑外科的演进给加剧了新的再一，做梦开颅切除（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）价值观在大大脑外科切除中所的系统化，其借以是为了精准聚焦大脑部中所心区里病变，全然或者最大限度的切掉，最大总体的受保护病征的大脑特性，从而使病征的句法、群众运动及好像中所心区里得以保存，则会重击病变毗邻的正常大脑四秘密组织，推动奥义后快速痊愈，较长就医冬至，减低就医费用，并大大提高病征的生活质比率。

AC获得成功的更为重要得用决于内科医生、切除内科医生及病征的良好沟通和相互因应，原理的必需和处理方式将，负责管理的安全与否但会直接严重影响到外科切除的成败，随着技奥义、外科切除技奥义和大大脑特性系统对技奥义的不停大大提高，做梦开颅技奥义从传统全麻-唤醒-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）演进到如今的强制执行下负责管理技奥义（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中所病征只但会在皮层聚焦时被唤醒，而MAC中所病征单程是做梦的。区里域（regional anesthesia，RA）中所的外衣大大脑阻碍是全面实施AC利尿的更为重要，一般只能阻碍的外衣大大脑都有：框上大大脑、滑车上大大脑、安得背侧大大脑、摇大神级、摇小大大脑、下颌骨背侧大大脑。虽然外衣阻碍可以阻碍黏膜大块眼部，但只能阻碍脑部大大脑，目同一时间尚无盐务麻本品能完全符合大大脑外科开颅切除单程利尿的供给，奥义中所纯然的要运用于焦虑和类利尿本品物，这承诺内科医生对本品物的本品比率、浓度、回头时间正确把握，对内科医生是巨大的再一。同时有科兼修科学知识的医务人员对奥义中所也许发生的肝硬化或巨变惨剧做好促使预案，保障病征所处适度焦虑、人特质化无痛并正确无误的因应切除内科医生的指令。开颅切除的方式将必需，只能选择病征自身的中风、切除的供给、强制执行设备必要条件，愈来愈更为重要特质的是内科医生的科学知识和科兼修科学知识。

本科兼修研究的假设证实了RA通过不同寻常减低奥义后眼部、镇静剂运用于和奥义后呕吐在AC起到务实的依赖性特质，也高亮着RA/GA联合行动在其他非中所心区里开颅切除中所的运用于无疑。本品物和原理的必需对于切除用药病征高血压的严重影响逐渐成为围奥义期医兼修科兼修研究的区域性和焦点。

校对：段晓雯

审校、都对：李静洁

原始文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.